Il trattamento sanitario obbligatorio e la crisi dei servizi di salute mentale

di Leda Marino

 

Ci sono molti modi per raccontare lo stato dei servizi di salute mentale a Napoli. Ho scelto di farlo attraverso il punto di vista di alcuni operatori che da oltre vent’anni lavorano nei servizi. Con loro ci siamo concentrati su uno degli aspetti più delicati e controversi dell’intervento, il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO[1]). Una volta raccolto il materiale, ho deciso di dargli la forma di un’intervista singola, da un lato per favorire la chiarezza dell’esposizione, dal momento che su vari aspetti le testimonianze convergevano, dall’altro per assecondare l’esigenza espressa dagli operatori di non essere riconoscibili.

Il TSO è un intervento d’urgenza che prevede il ricovero forzato di un sofferente psichico. È una pratica che prevede espressamente l’uso della forza, una forza che in molti casi si traduce in violenza fisica e farmacologica. Ma è anche un indice dello stato di crisi che attraversano i servizi di salute mentale. Quanto più si lavora in emergenza, infatti, tanto più significa che qualcosa non va nel funzionamento ordinario. Nell’emergenza peggiora la possibilità di cura reale del paziente e anche la qualità del lavoro degli operatori. Leggendo i dati del Rapporto sulla Salute Mentale, presentato dal ministero della salute il 14 gennaio 2016, sappiamo che in Campania la dotazione complessiva di personale in salute mentale è inferiore del 9,1% rispetto alla media nazionale, che già di per sé è inferiore allo standard (almeno un operatore su 1.500 abitanti) fissato dal Progetto Obiettivo “Tutela Salute Mentale 1998-2000”. Dove in media l’Italia spende il 3,5% della spesa sanitaria complessiva per la salute mentale, la Campania si attesta al 2,4%. I ricoveri sono più lunghi e le dimissioni bassissime. Come se i luoghi di cura fossero parcheggi custoditi. Da questi dati la Campania è dipinta come “sofferente” nei servizi di salute mentale, “molto debole” rispetto alla spesa e alla presenza di strutture. I dati circa l’uso del TSO riportano un +9,8% rispetto alla media nazionale – inutile aggiungere che le percentuali più alte sono tutte al meridione. Dobbiamo però fare attenzione, perché meno TSO non vuol dire più cura della persona. La contenzione non si attua solo presso un letto ma anche con i farmaci, che possono essere somministrati alla persona ovunque essa sia, al di là dei bisogni reali di cui è portatrice, come ci hanno spiegato gli operatori che abbiamo ascoltato.

Perché si ricorre al TSO?

«Il Trattamento Sanitario Obbligatorio non è utilizzato sempre in linea con il reale bisogno della persona. Molto spesso i pazienti trattati con un TSO non sono ignoti ai servizi territoriali, essi hanno avuto accesso ai servizi ma non hanno trovato risposta ai loro bisogni. Abbiamo di fronte persone che, in teoria, potrebbero essere trattate in maniera più accurata nel quotidiano e, non trovando risposte adeguate, arrivano a momenti di crisi che a volte sono ampiamente annunciati. Spesso, infatti, gli utenti iniziano a chiedere maggiore aiuto o manifestano fortemente la loro sintomatologia, ma continuano a essere trattati in maniera superficiale fino al momento di rottura totale degli equilibri. La rottura, spesso, non è neanche dovuta all’utente. Per esempio, sono familiari esasperati dalla ripetitività di comportamenti poco gestibili che mettono in pratica operazioni anche estreme, come chiuderli in un ambiente o metterli alla porta, insomma gesti di segregazione o di espulsione. Questa tensione va aumentando da entrambe le parti e porta alla rottura che rappresenta uno dei momenti principali per cui si arriva al TSO».

Ci spieghi come funziona un TSO?

«Un esempio classico, all’interno di una casistica non così ampia, è il TSO che parte con l’intervento delle forze dell’ordine che sono state chiamate per una qualche vicenda. Quando arrivano sul posto e si rendono conto di non avere dinnanzi un criminale, ma una persona cosiddetta disturbata, un sofferente che sta manifestando una crisi, non essendo attrezzati a gestirla, invece di operare una repressione “classica” chiamano il personale sanitario. I sanitari arrivano sul luogo e viene eseguito il TSO. Per legge ci vogliono due medici, uno che dispone il TSO e un altro che lo convalida. In realtà funziona che il medico che si trova nell’ambulanza, nel luogo in cui è stato chiesto l’intervento, propone il TSO e quando si arriva nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura[2] (SPDC) la disposizione viene confermata dal medico che si trova in struttura. Ci sono passaggi scritti che si dovrebbero fare, ma spesso non c’è neanche la notifica dell’atto alla persona che subisce il TSO. Un delegato del sindaco dovrebbe firmare il TSO, cioè convalidarlo. Ovviamente questo delegato non vedrà mai la persona che viene trattata, ma gli arriva una carta che lui, in maniera meccanica e a TSO già avvenuto, firma e convalida. La notifica dell’atto di TSO non viene mai consegnata al paziente, che se volesse impugnarla per far valere dei diritti, sapere chi erano i medici che hanno predisposto questo trattamento, non può farlo, quindi non può denunciarli eventualmente. Bisognerebbe poi allertare i familiari, questo rientra nei diritti, non può essere un sequestro di persona. Si deve operare a favore della persona perché in quel momento si pensa che possa, e si possa fare, del male in modo grave».

Ci sono casi in cui il TSO si sostituisce a un intervento ordinario?

«Spesso un TSO può essere eseguito su una persona depressa (“depressione maggiore”) o su una persona che ha compiuto un atto auto-lesionista per evitare che tale atto sfoci in un suicidio o per evitare che una minaccia di suicidio ritenuta particolarmente grave diventi suicidio. In casi del genere possono non essere dei veri e propri TSO. Quando una persona è molto sofferente, a volte, chiede di essere portata in un ambiente protetto, che non sia casa sua se è vissuta come luogo di tensione o di sofferenza. Ma, siccome i posti all’interno degli SPDC sono pochissimi e a stento riescono a coprire il fabbisogno minimo, molti medici predispongono il TSO pur sapendo che è un TSV, cioè un Trattamento Sanitario Volontario, perché la persona lo chiede, “portatemi da qualche parte, datemi qualche farmaco che mi faccia diminuire l’angoscia che mi opprime”; predispongono il TSO per dare una sorta di codice rosso e trovare il posto all’interno del reparto di SPDC, altrimenti la struttura non lo accoglierebbe».

In altri casi però il paziente non è portato in SPDC ma in carcere.

«Un altro meccanismo con cui si entra in TSO è quando l’intervento della polizia è legato a una denuncia da parte dei familiari e/o di chi vive con la persona in questione. L’utente legato al servizio territoriale da anni può avere un momento in cui compie azioni contro la legge, per esempio minacce o aggressioni contro i familiari. In flagranza di reato la polizia lo prende, gli fanno il processo per direttissima e arriva subito in carcere. Naturalmente all’interno dell’ambiente carcerario la persona è riconosciuta come psichiatrizzata, non solo dall’equipe del carcere, ma anche dai detenuti stessi che, in quanto persone, hanno la capacità di percepire la sofferenza. Il paziente psichiatrico, così come non è adattabile alla vita fuori dalle mura carcerarie, si adatta ancora meno alle rigide regole che vigono all’interno del carcere».

Nel carcere cosa succede dal punto di vista sanitario, dal momento che anche qui la competenza a intervenire dovrebbe essere dei servizi di salute mentale della Asl?

«Nel carcere egli soffre il triplo. Mal si adatta e ciò lo porta a subire violenze dai detenuti e dagli agenti di polizia penitenziaria che non sanno, o non possono, gestire le situazioni in un tempo dilatato ma devono tamponare l’emergenza. Per esempio, dinnanzi a un paziente catatonico partono gli spintoni, è spostato di forza, ci sono percosse. Questo aumenta i vissuti di angoscia, persecuzione, rabbia, aumenta la paura e la sofferenza. E non esiste, per quanto ne sappiamo, un lavoro di denuncia, un focus costante sui maltrattamenti dei pazienti psichiatrici in carcere. Il paziente psichiatrico, spesso, non è capace di far valere i suoi diritti denunciando perché non è mai trattato come competente sulle vicende della sua vita, quindi figuriamoci in carcere. La risposta è la cella liscia, nuda. Dove c’è solo un materasso a terra e una coperta; e sono lasciati in mutande. In condizioni di deprivazione totale. Il tutto giustificato dall’esigenza di tenere “sotto controllo” un eventuale gesto estremo di suicidio».

E quando è predisposto un TSO dal carcere cosa succede?

«Il paziente esce dal carcere per andare in un reparto ospedaliero, ancora in stato di arresto, piantonato dalla polizia penitenziaria. Quindi in un ambiente isolato, in una stanza dell’SPDC, con personale che probabilmente conosce per esserci già passato. Con il ricovero si ritrova per quindici giorni fuori dal carcere (che sono il massimo di giorni che si possono fare di TSO), si riprende un minimo con l’intervento farmacologico e riconoscendo persone che forse ha già incontrato in reparto. In seguito però deve tornare in carcere, a meno che la magistratura non disponga altre misure, alternative alla detenzione. Insomma, hai quindici giorni per “salvare” questa persona dal carcere. Qualche volta ci si riesce, se c’è un servizio pubblico che ti accoglie e riesce a trovare la disponibilità in una qualsiasi comunità alternativa al carcere».

Torniamo al caso classico, quando un paziente viene preso in carico dai servizi di salute mentale. Cosa succede durante un TSO e cosa avviene quando la persona viene portata in SPDC?

«C’è un modo violento di fare il TSO, che si verifica quando la persona ha un comportamento stravagante. La polizia assiste attivamente l’intervento dei sanitari che costringono la persona a prendere un farmaco sul posto. Poi arrivano all’SPDC e il paziente viene legato, perché prima o poi si riprenderà da quella sedazione forzata e non si sa come si sveglierà. Nei reparti si lega. A volte, se la situazione non è pericolosa, come operatori ci possiamo mettere da una parte, stare lì, parlarci, aspettare che la rabbia svanisca e poi dirgli: “Tutto bene? Sei arrabbiato? Ti vedo incazzato, con chi ce l’hai? Ti possiamo dare qualcosa per farti stare meglio?”. Però ci vuole tempo, mezz’ora, un’ora, un’ora e mezza, e alla domanda “ti possiamo dare qualcosa?”, la persona stessa può rispondere di sì, perché una crisi è sfiancante per chi la vive. Per fare ciò però ci vuole molto organico e molta pazienza. E in quel caso, in coscienza, posso ritenere che è meglio se ti tengo lì perché il contesto dove torni è peggiore, cioè la tua vita è così difficile che non c’è nulla di meglio in quel momento. E soprattutto, come operatore, non devo avere premura di andare a timbrare il cartellino alla fine del turno, con il pensiero “il turno è finito, dobbiamo chiudere, come risolvo? lo lego”. Quattro fascette per quattro arti, attaccati al letto. E se la persona ha bisogno di qualcosa deve solo urlare sperando che qualcuno gli si avvicinerà. Forse».

Da cosa dipende la possibilità di essere slegato?

«Dipende da come funziona l’equipe dell’SPDC. Le equipe dovrebbero ruotare, non ci dovrebbero essere equipe fisse. Gli organici delle UOSM[3] periodicamente prestano servizio all’interno dell’SPDC. E questo per due motivi. Intanto si dà la possibilità alle persone che entrano in SPDC di ritrovare anche casualmente un medico, un infermiere, un barelliere, qualcuno che li conosca e che loro conoscano, con cui hanno un minimo di relazione, uno psicologo, che ci dovrebbe essere anche lì ma non c’è. Se io frequento una UOSM da cinque anni e capito in SPDC perché mi fanno un TSO, una riconoscibilità del personale sarebbe opportuna. Secondo: non si struttura una equipe che si cronicizza in una modalità operativa ripetitiva, che si incista nelle sue dinamiche interne e che propone un modello standard di intervento. Quello che si sa sulla salute mentale, al di là delle diagnosi, è che non esiste un sofferente uguale all’altro. Ognuno di noi ha la propria impronta digitale e la diagnosi non elimina la nostra unicità irripetibile. Non andremmo trattati, quindi, in maniera protocollare, non siamo macchine. L’equipe di SPDC dovrebbe essere formata dalla stessa equipe che sta sui territori, perché ciò favorisce la non comparsa di modi standard e violenti da usare verso il paziente. Inoltre un gruppo saldo, un gruppo che è sempre lo stesso, protegge sé stesso. È difficilissimo che io operatore denunci un abuso o un maltrattamento che un collega fa se lo vedo tutti i giorni, se ci lavoro da anni. Non lo denuncerò mai. Si crea un sistema omertoso del gruppo».

Ma oltre l’uso della forza e della contenzione, il TSO prevede un intervento più complessivo?

«Qualche volta può essere che cambino le terapie farmacologiche. Eppure, di fronte all’inefficacia del cambiamento della terapia e con l’ulteriore ricorso al TSO, non si pensa di intervenire in maniera più approfondita sull’ambito familiare della persona. Per esempio, allontanare la persona dal suo contesto attraverso l’utilizzo di una comunità, oppure la presa in carico dei familiari della persona anche attraverso frequenti visite domiciliari. Spesso un paziente va in crisi perché un familiare gli sottrae la possibilità delle sigarette o dei caffè a cui è abituato. Questi non sono semplicemente vizi, perché il caffè, la nicotina sono delle sostanze psicoattive che servono a ridurre di molto gli effetti collaterali degli antipsicotici, per dirne una. I servizi non hanno immaginazione e, secondo me, la maggior parte delle UOSM lavora malissimo e anche fuori legge. Non sono rispettate le piante organiche stabilite dalla legge in termini di assunzioni. Mi spiego: all’interno dei servizi si usa una bella parola, la “multidisciplinarità” dell’intervento psichiatrico, che dovrebbe coinvolgere figure professionali differenti: lo psicologo, lo psichiatra, il sociologo, l’antropologo, l’educatore, l’infermiere, colui che riabilita. Nelle nostre UOSM si vantano di fare interventi multidisciplinari, ma di fatto assistiamo alla mancanza totale di queste figure negli interventi».

Vuoi dire che nonostante siano trascorsi quaranta anni dalla legge Basaglia ancora non ci sono in pianta stabile nei servizi altre figure oltre gli psichiatri?

«A Napoli ci sono solo psichiatri e infermieri: questa è la strutturazione del manicomio, sono le figure professionali che stavano all’interno del manicomio. C’è qualche psicologo, ma sono pochissimi. So di UOSM con sei psichiatri e due psicologi per una popolazione di mille utenti. Ciò significa che due psicologi dovrebbero vedere cinquecento pazienti ciascuno. Avere in testa la storia di cinquecento persone non è umanamente possibile, già seguirne venti è troppo, come lavoro non serve a nessuno. Quindi stiamo fingendo di prendere in carico le persone per fare psicoterapia. E il problema della nostra finzione è che non la denunciamo. Noi non vogliamo uscire da questa finzione. Molta parte dello stato di deterioramento dei servizi è da attribuire alle figure professionali che all’interno tamponano le emergenze ma non denunciano niente. Non si incrociano le braccia per dire “noi in queste condizioni non lavoriamo più, perché ci costringete a fare i macellai e non i medici o i terapeuti”. Non si denuncia per comodità, perché da venti anni non si fa un concorso nei servizi pubblici. Perché chi ci sta dentro si sente già un miracolato e quindi pensa che sia meglio stare zitti, tanto lo stipendio c’è».

Questa situazione che vivono gli operatori come si riflette sui pazienti?

«Quel poco che possiamo fare lo facciamo. Ecco perché parliamo di sindrome del burn-out per gli operatori, che colpisce specialmente le persone più motivate, quelle che esercitano un lavoro di cura verso gli altri. Burn-out vuol dire “bruciato” dal lavoro. Ma per me sono “bruciate” quelle persone che si recano al lavoro, marcano il cartellino, si fanno quei due o tre colloqui con i pazienti e hanno finito. Si prendono quelli che forse ritengono più simpatici, gestibili, o che hanno speranze di prognosi positiva e gli altri non li vedono neanche più. Si fa una scorza intorno all’operatore, viene dato il farmaco alla persona e si rimanda a casa. Molto spesso è così. Ci si è arresi davanti all’intransigenza del primato economico che, oggi più che mai, orienta la strutturazione dei servizi. Oggi una struttura ospedaliera deve fatturare. La malattia mentale, ma preferisco dire sofferenza, dev’essere economicamente gestibile. Un servizio territoriale deve rientrare in un budget preciso e tollerabile. La salute mentale risente di questo imperativo più di altre realtà del sistema sanitario complessivo».

Il sistema delle strutture di accoglienza e delle comunità può essere un argine alla diffusione del TSO?

«Spesso non si creano ponti o reti tra servizi pubblici e strutture di accoglienza. E questa è una cosa strana. Le crisi, che poi sono risolte per la maggior parte con il TSO, all’interno della storia clinica di un paziente possono ripetersi, nel corso di quindici anni, dalle cinque alle venti o trenta volte. Questo è un dato. La ripetizione sulle stesse persone del TSO è un indicatore fortissimo della inefficacia dell’intervento territoriale. Com’è possibile che, in tutto questo tempo, si sia pensato di intervenire su queste crisi solo attraverso una tempesta di farmaci? Farmaci somministrati all’interno dei reparti di diagnosi e cura che prima ti sedano e poi ti rimettono un minimo sulle tue gambe… Ma per riportarti dove? All’interno di quei contesti dentro cui è maturata la crisi? E allora, forse, in queste occasioni sarebbe anche il caso che si predisponessero dei semplici colloqui conoscitivi, una mezza giornata di partecipazione a qualche attività, di frequentazione della comunità per fare un po’ di socializzazione. Inviti il paziente e gli proponi di fermarsi a mangiare per condividere un tempo fatto di significato. Il TSO segnala un fallimento, sia prima che dopo la sua esecuzione, e il suo impiego testimonia dell’assenza di interventi adeguati alla gravità delle patologie delle persone. Il TSO diventa una prassi di cura. Perché le crisi su cui si interviene, e sempre sugli stessi pazienti, sono così frequenti che portano i pazienti a essere riconosciuti negli SPDC. Questa cosa è gravissima, vuol dire che il servizio territoriale non pensa, non immagina di intervenire in qualche modo sulle cause che scatenano le frequenti crisi».

[1] Legge 13 maggio 1978, n. 180, art. 33: “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori”.

[2] Istituiti dalla Legge 180 con il superamento e il divieto di costruzione degli Ospedali Psichiatrici.

[3] L’Unità Operativa di Salute Mentale rappresenta la principale ripartizione territoriale del Dipartimento di Salute Mentale, competente sul bacino d’utenza di uno o più distretti sanitari.