La riforma incompiuta del sistema sanitario

di Antonio Bove

 

 

Il 23 dicembre 1978, al termine di un anno difficile segnato dal rapimento Moro, il governo Andreotti, forte di un consenso allargato dalla “solidarietà nazionale”, firma per mano del ministro Tina Anselmi la legge che istituisce il Servizio sanitario nazionale. Insieme alla 180, ricordata come “legge Basaglia”, la 833 è tra le poche riforme varate nel dopoguerra che abbiano realmente mutato il volto della società italiana.

Dopo un ventennio in cui si era registrato un generale aumento del benessere, la popolazione italiana raggiunge in quell’anno i cinquantasei milioni, il doppio di quella censita nel 1861, frutto del miglioramento delle condizioni generali di vita e dei progressi della medicina. Si parla, ovviamente, di valori medi, che lasciano intravedere al proprio interno numerosi elementi critici. Di quei cinquantasei milioni, gli uomini vivono in media fino a sessantotto anni e le donne fino a settantaquattro, con un notevole incremento dell’aspettativa di vita rispetto al passato. Allo stesso tempo si registra un decremento delle nascite dopo il boom degli anni precedenti e un diffuso aumento dell’indice di vecchiaia, dati che evidenziano un processo di invecchiamento della popolazione e, di conseguenza, un aumento della “domanda” sanitaria. Comincia in quel periodo una triplice transizione, demografica, epidemiologica e sociale, che richiede un mutamento sostanziale della prospettiva del welfare, in cui la sanità riveste un ruolo prioritario.

Un elemento indicativo dello scenario in trasformazione è il raffronto tra il quoziente di mortalità infantile, che si riduce in maniera significativa, e il valore stazionario della mortalità generale, cui contribuiscono le “malattie del progresso”, testimonianza delle contraddizioni di uno sviluppo giudicato, troppo frettolosamente, come fenomeno esclusivamente positivo. Tale trasformazione, invece, contiene in sé elementi di grande problematicità che in quegli anni vengono indagati da studiosi indipendenti e da gruppi di medici ed epidemiologi “militanti”, intenzionati a ricavare dalle loro inchieste un quadro reale della situazione del paese, mostrando l’inadeguatezza del sistema sanitario dell’epoca.

Un’occasione sprecata

Chi, pur non avendo vissuto quegli anni, abbia visto il celebre film di Luigi Zampa, Il medico della mutua, uscito nel 1968 e tratto dall’omonimo romanzo del medico-scrittore Giuseppe D’Agata, riesce a ricavare un’idea precisa e drammatica di cosa fossero le mutue, rispetto alle quali la riforma del ’78 rappresenta una svolta radicale, nonostante gli esiti e il carattere incompiuto. Il sistema mutualistico si fondava su “assicurazioni sociali” a cui era possibile aderire in maniera volontaria o obbligatoria in base alla propria condizione lavorativa. Le mutue rappresentavano “il terzo pagante” per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti. Si trattava di un sistema a carattere assicurativo-risarcitorio, in cui la salute costituiva un diritto non di cittadinanza, ma legato al lavoro e garantito per appartenenza a una categoria; un modello dagli evidenti limiti, che basava la fornitura di servizi su particolari posizioni contributive e lavorative.

La legge 833 sostituisce le mutue con un sistema articolato su un livello centrale – composto da governo, parlamento, ministero della sanità con i suoi organi di consulenza e proposta tecnico-scientifica – e su un livello periferico rappresentato da regioni e comuni. Il livello periferico provvede all’assistenza sanitaria della popolazione tramite le Unità sanitarie locali, che attuano gli indirizzi degli organi del governo centrale. Accanto all’impianto organizzativo, orientato alla costruzione di un sistema territoriale, la riforma nasce su basi politico-culturali innovative che sembrano distare secoli dallo scenario attuale, ben più dei quarant’anni trascorsi. Allora le lotte per la salute, iniziate nelle fabbriche e poi diffuse nella società, avevano evidenziato i problemi legati alle patologie da inquinamento e alle malattie legate alla carenza di sicurezza e prevenzione sui luoghi di lavoro, una prima, importante connessione tra sanità ed ecologia. L’impatto di questi temi sul dibattito pubblico indusse il legislatore a introdurre nuove aree di interesse sanitario come l’igiene ambientale e dei luoghi di lavoro, la tutela della maternità, dell’infanzia e dell’età evolutiva, la tutela della salute mentale, introducendo come prioritario il tema della prevenzione. Furono anche introdotti elementi innovativi come l’educazione alla salute e la partecipazione del cittadino al sistema sanitario: due tra i tanti principi non attuati della riforma, sui quali oggi l’arretratezza è drammatica, specialmente dopo il processo di aziendalizzazione seguito alla riforma del 1992.

La 833, inoltre, metteva l’accento sull’uniformità geografica e sociale della tutela sanitaria – oggi spezzata dall’assetto istituzionale ispirato ai principi di un regionalismo diseguale – affermando che tutti i cittadini hanno pari dignità rispetto a prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione; stabiliva inoltre l’uniformità gestionale di tali processi, attraverso un Fondo sanitario nazionale alimentato dalle tasse dei cittadini e ripartito tra le regioni in base alla popolazione residente. Un’inversione di tendenza rispetto al sistema mutualistico costituito da un insieme di centri di spesa incontrollati e privi di coordinamento. Le Usl erano prive, infatti, di autonomia giuridico-istituzionale e dipendevano dai comuni, un organo di gestione di tipo politico esposto ai mutamenti continui nell’assetto dei poteri. A questo si aggiungeva un meccanismo di finanziamento “per spesa storica”, basato sulla spesa effettuata anche in assenza di programmazione e di verifica della sua congruità. Ma al di là degli aspetti gestionali, la riforma puntava a intervenire sulla frammentazione della medicina, sul suo eccessivo carattere “curativo” che metteva in secondo piano la tutela del benessere generale dell’uomo e della collettività. Già nel 1948 l’Organizzazione mondiale della sanità, d’altra parte, aveva affermato che la salute è “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità”.

Il valore politico della riforma fu rapidamente anestetizzato. Già nell’84 si registra la prima proposta di riforma in senso aziendalista della sanità pubblica, che si concretizzerà nel ’92 anche come conseguenza della mancata attuazione della 833/78, tradita dal cattivo funzionamento delle Usl e dai meccanismi di lottizzazione politica. È importante notare come il passaggio dalle Usl alle Asl, le Aziende sanitarie locali, non sia stato un semplice mutamento burocratico ma il primo passo di una controriforma – sostenuta dalla legge 502/1992 e dalla 517/1993 – fondata sui principi dell’aziendalizzazione e della regionalizzazione che, insieme con la riforma del Titolo V della Costituzione, hanno messo in atto quell’“inganno federalista” di cui ha scritto efficacemente Antonio Iannello.

Se è vero che con il nuovo assetto si trasferisce ai soggetti aziendali personalità giuridica, autonomia organizzativa e responsabilità finanziaria, ciò che caratterizza la trasformazione è “il passaggio da una politica come servizio a un servizio senza politica, quindi a tecnica di servizio”, come ha scritto Ivan Cavicchi. Un federalismo iniquo che finisce con l’acuire le disparità di trattamento tra differenti aree del paese lasciando le regioni in balia dei debiti accumulati negli anni precedenti, con evidente svantaggio per quelle meridionali.

Produrre salute

I dati odierni illustrano un progressivo peggioramento della qualità dell’assistenza sanitaria in Italia, il dissesto cronico delle strutture e la crescita della spesa privata per far fronte alle esigenze sanitarie. La riforma del ’78, invece, rappresentava il primo grande tentativo di intendere la sanità non come mera erogazione di servizi, ma come progetto votato alla “produzione di salute”, riducendo il ricorso alle prestazioni sanitarie mediante un intervento a monte, con evidenti vantaggi anche in termini di risparmio. Quanto questo aspetto sia stato deficitario si comprende osservando quel che accade oggi nel delicato capitolo della prevenzione. Se si leggono i dati sugli screening oncologici, per esempio, si osserva come al momento mezza Italia sia fuori dai programmi di prevenzione. L’Osservatorio nazionale screening registra, infatti, un’adesione complessiva ai programmi che non supera il 56%. Lo Studio Impatto fornisce un’immagine ulteriore che evidenzia il profondo divario tra il settentrione, in cui la metà circa dei tumori viene scoperta in fase precoce, e il meridione, nel quale le percentuali si fermano al 30%.

È la fotografia di un fallimento che può essere contrastato solo ribaltando completamente il modello sanitario attuale, a partire da un ripensamento del ruolo del cittadino, non più semplice beneficiario di servizi, ma “proprietario sociale” delle istituzioni sanitarie, che non necessita di essere “coinvolto” ma che, anzi, indirizza, in maniera contrattuale, la sua partecipazione ai processi di definizione delle regole del gioco, delegando l’istituzione sanitaria alla loro realizzazione.

La recente gazzarra intorno allo scomposto provvedimento sull’obbligo vaccinale del ministro Lorenzin è in questo senso esemplare. La contrapposizione cittadini-istituzioni rivela non solo un mancato coinvolgimento, ma un vero e proprio antagonismo, frutto di un rapporto patologico in cui il cittadino è utente passivo, oggetto e non soggetto di politiche. Siamo agli antipodi della Riforma, in una prospettiva in cui il cittadino/paziente è “cliente”, o nei casi migliori un “utente”. Lo stesso vale per i dipendenti, privati anch’essi del potere d’indirizzo da una struttura di governo che concentra il potere nelle mani del management e in quelle della politica che lo nomina. Perché, invece, non immaginare meccanismi di governo clinico nei quali fornire potere decisionale, attraverso forme organizzative razionali, a cittadini e operatori? Davvero è una follia immaginare una riforma degli assetti organizzativi che preveda la possibilità di eleggere le “posizioni apicali” degli enti di salute pubblica? Questioni che sembrano lontane dai “problemi” posti da una politica attenta alle cifre dei bilanci senza comprendere che è la sostanza del sistema sanitario, la sua relazione con le persone, le sue modalità operative a dover essere oggetto di riflessione in un contesto in cui, invece, il de-finanziamento può produrre soltanto la fine del sistema pubblico.

A quarant’anni dalla riforma incompiuta, sembra paradossale dover porre ancora domande di questo tipo. La  833 è sicuramente oggi un testo datato ma che conteneva una visione di fondo in grado di avviare una stagione nuova, più felice di quella attuale in cui venticinque anni e più di controriforme hanno prodotto una sanità inadeguata non perché “troppo costosa” ma perché bloccata dall’assenza di un pensiero riformatore in grado di modificare alla radice il concetto stesso di tutela e renderla realmente “sostenibile”. Partire da un’analisi critica di quella riforma può servire a riscoprire la sostanza di un processo che intendeva realmente fondare un sistema sanitario equo, efficiente, a fondamento di uno stato democratico. Se quelle idee puntavano a dirci cosa avremmo voluto e dovuto essere, ora è il panorama misero della nostra sanità ineguale, depredata, insufficiente a rispondere alle domande sociali e lontana dai suoi legittimi proprietari, i cittadini, a suggerirci impietosamente cosa siamo diventati.